(۳/۳۳)
۲۰
(۶/۴۲)
۲۷
(۴/۵۷)
۳۴/۰
نمودار۴-۷: درصد فراوانی فلبیت در مکانهای مختلف در ۲۴ساعت بعد از جای گذاری کاتتربه تفکیک گروه ها
نمودار۴-۸: درصد فراوانی فلبیت در مکانهای مختلف در ۴۸ساعت بعد از جای گذاری کاتتر به تفکیک گروه ها
نمودار۴-۹: درصد فراوانی فلبیت در مکانهای مختلف در ۷۲ساعت بعد از جای گذاری کاتتر به تفکیک گروه ها
فصل پنجم
بحث، نتیجه‌گیری و
پیشنهادها
در این فصل یافتههای به دست آمده مورد بحث و بررسی قرارمیگیرد و با نتایج سایر مطالعات مقایسه خواهند شد. سپس نتیجه گیری نهایی، کاربرد در پرستاری و پیشنهادات برای پژوهشهای بعدی ارائه خواهد شد.
۵-۱٫ تاثیر مداخله بر فلبیت
به دلیل اهمیت تزریقات وریدی و عوارض ناشی از آن، این امر از سال های پیش مورد بحث و بررسی بوده است و از جنبه های گوناگونی در مراکز مختلف مورد پژوهش قرار گرفته است.مطالعات انجام شده اختصاصی،در زمینه استفاده از داروهای موضعی در پیشگیری از فلبیت ناشی از کاتترهای وریدی محدود می باشد و مطالعات انجام شده در زمینه فلبیت بیشتر به بررسی روش هایی از قبیل استفاده از پانسمان های مختلف و یا روش های مختلف ضدعفونی پوست پرداخته اند. در زمینه استفاده از داروهای موضعی، از پماد نیتروگلیسیرین در چندین پژوهش در داخل و خارج از کشور استفاده شده است، اما از پماد کلوبتازول تنها در چند پژوهش با نمونه حیوانی در خارج از کشور استفاده شده است و در داخل کشور پژوهشی که، از این دارو استفاده کرده باشد، یافت نشد. در این راستا این پژوهش با هدف مقایسه تاثیر پماد کلوبتازول با پماد نیتروگلیسیرین بر پیشگیری از فلبیت سطحی ناشی از آنژیوکت انجام شد.
با بررسی میزان کلی فلبیت بروز کرده، نتایج نشان داد که در هر سه گروه (مداخله و کنترل) با توجه به سیر صعودی پیشرفت های انجام شده و تغییراتی که در سیستم بهداشت و درمان کشور انجام شده است، این میزان در گروه کنترل نسبت به نتایج در پژوهش دستجردی۷/۷۶%[۲۳] کاهش نزولی داشته و نسبت به نتایج مطالعه اصلانی ۱/۳۶%[۲۴]بیشتر می باشد. اما در دو گروه مداخله کاهش نزولی داشته است. البته این میزان با میزان شیوع قابل قبول فلبیت بیان شده توسط انجمن پرستاری امریکا که ۵% یا کمتر می باشد[۲۰]، فاصله زیادی دارد. البته مالاچ (۲۰۰۶) می نویسد شیوع فلبیت گزارش شده کاتتر های محیطی بطور وسیعی متفاوت است زیرا تعریف فلبیت، انتخاب بیمار، طول مدت پیگیری ورید و تکنیک تزریق متفاوت است[۸۲].
در ارتباط با فراوانی فلبیت بروز کرده در بیماران بدون توجه به درجه فلبیت در زمان های مختلف، نتایج نشان داد که به لحاظ آماری فراوانی فلبیت بروز کرده در گروه های مداخله در ۲۴ ساعت اول بعد از کانولاسیون نسبت به گروه کنترل معنی دار نبود. فراوانی فلبیت بروز کرده در ۲۴ ساعت اول در گروه کلوبتازول برابر با گروه کنترل بوده که احتمالا به دلیل طولانی اثر بودن پماد کلوبتازول می باشد.در ادامه با مقایسه فراوانی فلبیت بروز کرده در گروه های مداخله در ۴۸ و ۷۲ ساعت اول بعد از کانولاسیون نسبت به گروه کنترل مشاهده شد که به لحاظ آماری بین دو گروه مداخله با گروه کنترل تفاوت معنی داری وجود دارد.درمطالعه ۲۰۰۳ تحت عنوان مقایسه تاثیر پماد نیتروگلیسیرین و ژل ضد التهاب بر فلبیت میزان بروز در اثر مصرف پماد نیتروگلیسرین ۸/۳۰ درصد گزارش داد [۶۶]. در حالی که در پژوهش حاضر میزان فلیبت بروز کرده در گروه پماد کلوبتازول ۴۳/۲۶درصد و در گروه پماد نیتروگلیسیرین ۵۶/۲۰ درصد نشان داده شدکه علت این کاهش احتمالا در ارتباط با کانولاسیون انجام شده توسط یک پژوهشگر و استفاده از گاز استریل جهت پانسمان و خوب فیکس کردن کاتتر باشد.
در ارتباط با توزیع فراوانی شدت فلبیت در گروه های مورد مطالعه به تفکیک مدت زمان سپری شده از کانولاسیون، نتایج نشان داد که به لحاظ آماری شدت فلبیت بروز کرده در گروه های مداخله در ۲۴ و ۴۸ ساعت اول بعد از کانولاسیون نسبت به گروه کنترل معنی دار نبود. اما در ادامه با مقایسه شدت فلبیت بروز کرده در گروه های مداخله در ۷۲ ساعت اول بعد از کانولاسیون نسبت به گروه کنترل مشاهده شد که به لحاظ آماری بین دو گروه مداخله با گروه کنترل تفاوت معنی داری وجود دارد، بدین معنی که فلبیت درجه دو و سه در گروه کنترل در ۷۲ ساعت اول بعد از کانولاسیون بیشتر از دو گروه مداخله بود. در گروه های مداخله نیز شدت فلبیت در گروه پماد نیتروگلیسیرین از گروه پماد کلوبتازول کمتر بود. از نظر شدت فلبیت درجه یک بین دو گروه آزمون و شاهد بیشترین میزان فلبیت بروز کرده از این نوع در دو گروه پماد کلوبتازول وکنترل مشاهده شد ولی آزمون آماری کای دو بین سه گروه از ۲۴ ساعت اول تا ۷۲ ساعت اول بعد از جایگذاری کاتتر اختلاف معناداری نشان نداد.
در ارتباط با بروز فلبیت درجه دو بین دو گروه آزمون و کنترل بیشترین درصد بروز فلبیت با درجه دو در گروه کنترل مشاهده شد و آزمون آماری کای دو ارتباط معناداری را از ۲۴ ساعت تا ۷۲ ساعت بعد از اول پس از جایگذاری کاتتر وریدی بین سه گروه نشان داد که این می تواند ناشی از تاثیر پماد نیتروگلیسیرین و پماد کلوبتازول در دو گروه آزمون باشد. این نتیجه یافته های صالح مقدم و همکاران در سال ۱۳۸۸ در ارتباط با بروز بیشترین میزان فلبیت درجه دو از ۲۴ ساعت تا ۷۲ ساعت اول را تایید کرد[۷۷]. در ارتباط فلبیت درجه سه هر چند از ۲۴ ساعت تا ۷۲ ساعت اول بیشترین میزان بروز در گروه کنترل مشاهده شد ولی از نظر آماری اختلاف معناداری وجود نداشت. در دو گروه آزمون نیز بروز فلبیت با هر درجه ای در گروه پماد نیتروگلیسرین کمتر از گروه پماد کلوبتازول بود.
براساس نتایج بدست آمده از پژوهش و مقایسه آن با فرضیات پژوهش، فرضیه پژوهش تایید شد. فرضیه پژوهش بیان می کند که تاثیر پماد کلوبتازول و پماد نیتروگلیسیرین با روش معمول بر بروز فلبیت ناشی از آنژیوکت متفاوت است. همانطور که نتایج نشان داد استفاده از داروهای کلوبتازول و نیتروگلیسیرین نسبت به روش معمول که در گروه کنترل از آن استفاده شد، میزان بروز و شدت فلبیت را کاهش داد. در ادامه با مقایسه تاثیر دو مداخله با یکدیگر مشخص شد که تاثیر داروی پماد نیتروگلیسیرین بیشتر از پماد کلوبتازول بوده است.
در راستای مطالعه حاضر، آوازه و همکاران در سال ۱۳۸۳ پژوهشی را با هدف بررسی تاثیر نیتروگلیسیرین موضعی بر بروز و شدت فلبیت ناشی از کاتتر وریدی انجام دادند، در این پژوهش فلبیت در زمان های ۲۴، ۳۶، ۴۸، ۶۰ و ۷۲ بعد از جایگذاری کاتتر بررسی شد و نتایج پژوهش نشان داد که بین فراوانی (p=0/001) و شدت بروز فلبیت (p=0/005) در گروه مورد و شاهد اختلاف معناداری وجود دارد. همچنین نتایج حاکی از افزایش طول عمر کاتتر در گروه مورد نسبت به گروه شاهد بود(p=0/01) ، در انتهای این پژوهش استفاده از پماد نیتروگلیسیرین در مواردی که نیاز به کاتتر گذاری بیش از ۴۸ ساعت وجود دارد پیشنهاد شد[۷۵]. در پژوهش دیگری که صالح مقدم و همکاران (۱۳۸۷) انجام دادند به این نتیجه رسیدند که شدت بروز فلبیت در گروه آزمون(پماد نیتروگلیسیرین) کمتر از گروه کنترل بود (P<0/001) و از طرفی فلبیت درجه دو در گروه کنترل به طور معنی داری بیشتر از گروه آزمون بود(P<0/05)لذا آنان پیشنهاد نمودند در مواردی که نیاز به کتترگذاری بیش از ۴۸ ساعت وجود دارد از پماد نیتروگلیسیرین استفاده شود که نتیجه آن با مطالعه حاضرکه نشان داد فلبیت درجه دو در گروه کنترل نسبت به دو گروه مداخله بیشتر می باشد کاملا مشابهت دارد [۷۷]. همچنین در پژوهشی که تجون و همکاران درسال ٢٠٠٠ با هدف بررسی تاثیر پماد نیتروگلیسیرین موضعی در پیشگیری از فلبیت انجام شد، نتایج نشان داد که استفاده از پماد نیتروگلیسیرین موضعی در مواردی که نیاز به برقراری راه وریدی به میزان بیش از ۵٠ ساعت باشد موثر بوده و به عنوان یک روش انتخابی پیشنهادگردید[۷۸]. نتایج این مطالعات با نتایج مطالعه حاضر مطابقت دارد.
در ارتباط با پماد کلوبتازول و تاثیر آن بر پیشگیری از فلبیت ناشی از جایگذاری کاتتر در نمونه انسانی پژوهشی انجام نشده است و تنها در مواردی در نمونه حیوانی بررسی به عمل آمده است، در این راستا در پژوهش دویرو همکاران (۲۰۰۹) تاثیر پیشگیری کننده و درمانی پماد کلوبتازول در فلبیت سطحی ناشی از تزریق داروDP-b99 که به عنوان داروی محافظت کننده نورونی بعد از سکته مغزی حاد استفاده می شود، بررسی شد. در نتیجه تزریق این دارو فلبیت در محل تزریق ایجاد می شود. فلبیت در ساعات ۱، ۳، ۵، ۲۴، ۳۲، ۴۸، ۵۶ و ۷۲ ساعت بعد از تزریق دارو فوق در ورید لترال گوش اندازه گیری شد. بیشترین میزان فلبیت در ۲۴ ساعت اول بعد از کاتتر گذاری بود. کلوبتازول علائم فلبیت را در کل طول درمان کاهش داد و همچنین باعث کوتاه شدن دوره فلبیت شد. بیشترین میزان تاثیر کلوبتازول در ۲۴و ۴۸ ساعت بعد از استفاده از کلوبتازول بود. در پایان محقق بیان می کند که اگرچه یک مطالعه حیوانی نمی تواند پایه ای برای مطالعات انسانی باشد ولی این مطالعه تاثیر مثبت کلوبتازول را بر فلبیت در نمونه انسانی تضمین می کند و اگر استفاده از کورتون های موضعی در انسان ثابت شود می تواند جایگزین دارو هپارین و سایر ضد التهاب های غیر استروئیدی شود در مطالعه حاضر نیز پماد کلوبتازول میزان بروز فلبیت و شدت فلبیت را در کل طول درمان نسبت به گروه کنترل کاهش داد که نتیجه آن در راستای نتایج مطالعه دویر و همکاران بود[۵۹]. کهنو و همکاران(۲۰۰۹) پژوهشی تحت عنوان تاثیر کورتیکواستروئید ها بر فلبیت ایجاد شده در اثر تزریق داروهای شیمی درمانی در خرگوش، انجام دادند. در این پژوهش تاثیر پیشگیری کننده دگزامتازون وریدی بر فلبیت ناشی از داروی شیمی درمانی بررسی شد. نتایج هیستوپاتولوژی نشان داد که تزریق دگزامتازون به طور معناداری نسبت به گروه کنترل، فلبیت ناشی از دارو را کاهش داده است[۶۰]. مطالعات انجام شده بر روی داروی کلوبتازول با مطالعه حال حاضر همسو بود.
در انتها با بررسی توزیع فراوانی فلبیت در بیماران گروه های مداخله( کلوبتازول و نیتروگلیسیرین) در زمان های مختلف بعد از کانولاسیون به تفکیک سن و محل کانولاسیون، نتایج نشان داد که از لحاظ آماری بین فراوانی فلبیت با سن و محل کانولاسیون بیماران تفاوت معنی داری وجود ندارد. هر چند نتایج نشان داد که میزان بروز فلبیت با افزایش سن بیشتر شده است اما این اختلاف معنی دار نبود البته قابل ذکر می باشد که در این پژوهش بیشتر نمونه ها درفاصله سنی بین ۲۰ تا ۳۹ سال قرار داشتند که شاید از دلایل معنی دار نبودن مطالعه باشد. اصلانی (۱۳۷۷) در تحقیق خود که با هدف تعیین شیوع فلبیت ناشی از کاتتر های محیط انجام داد بین پیدایش فلبیت و سن به ارتباط معناداری دست پیدا نکرد[۲۴]. که نتایج آن با مطالعه حاضر مشابهت دارد. اما برخی از محققان معتقدند که سن می تواند در بروز فلبیت موثر باشد[۲۰].در مطالعه حاضر نتایج حاصله بین بروز فلبیت و محل کانولاسیون بیشترین میزان بروز فلبیت در پشت دست و سپس مچ دست بود اما از نظر آماری تفاوت معناداری دیده نشد.که این نتایج مشابه نتیجه حاصله از تحقیق آوازه و همکاران می باشد[۷۵].
با توجه به نتایج مطالعه حاضر مشخص شد که مهمترین عامل در بروز فلبیت زمان می باشد و با گذشت زمان بروز فلبیت افزایش می یابد. این نتیجه یافته های تحقیق رحمانی وهمکاران[۸۴] و قدمی در سال ۱۳۷۹[۲۵] و تحقیق کارداک و همکاران در سال (۲۰۰۰) [۳۶]را مبنی بر افزایش میزان بروز فلبیت با افزایش ساعات جایگذاری کاتتر را تایید کرد. در حالی که در مطالعه حاضر در دو گروه آزمون که پماد نیتروگلیسیرین و پماد کلوبتازول بکار رفته بود بطور کلی از تعداد موارد فلبیت در دو گروه آزمون نسبت به گروه کنترل با گذشت زمان کاسته شده بود که این می تواند به دلیل تاثیر پماد کلوبتازول و پماد نیتروگلیسیرین باشد. در این پژوهش مشخص شد که تاثیر استفاده از دارو بر فلبیت بعد از گذشت ۴۸ ساعت به طور معنی داری مشخص می شود و با توجه به این موضوع که تعویض آنژیوکت در بیماران را هر ۷۲ ساعت یکبار کرده اند. لذا استفاده از دارو در پیشگیری از فلبیت می تواند ساعت تعویض آنژیوکت را به تاخیر بیندازد[۸].
تعویض زودرس و مکررآنژیوکت ها علاوه بر هزینه های سنگینی که بر بیمار و جامعه تحمیل میکند باعث صدمه جسمی و روحی بیشتر بیمار شده و او را برای اخذ عفونتهای بیمارستانی مستعدترمی سازد. همینطور باعث اتلاف وقت پرستاران می گردد. چنانکه۸۱%پرستاران بیش از۷۵% وقت خود را صرف درمان وریدی می کنند، بعلاوه فلبیت خود منبع بالقوه خطرناکی برای ایجاد عفونتهای سیستمیک است و با حضورفلبیت شانس بروز این عفونتها را ۱۸برابر افزایش می یابد[۸۱].
کاواجا۱ در سال ۱۹۹۱ در مطالعه ای تحت عنوان دوام تزریقات وریدی محیطی ضربه ای را که در محل انفوزیون وارد می آید عامل مهم در موفقیت آمیز نبودن تزریق وریدی دانسته و عنوان می کند که مهارت شخص وارد کننده کاتتر خیلی مهم است. در این مطالعه تمام مراحل فرایند رگ گیری توسط یک پژوهشگر صورت گرفته است و از طرفی از جایگذاری کاتتر با قطر زیاد در داخل یک ورید کوچک که باعث التهاب لایه داخلی ورید می شود خودداری کرده و پژوهشگر در موقع انتخاب رگ، رگ های محیطی که متناسب با آنژیوکت صورتی بودند را انتخاب نمود. فلبیت ناشی از تزریق سبب انقباض رگ در محل تزریق شده که خود می تواند سبب تحریک آندوتلیوم بوسیله کاتتر شود . شدت این انقباض وریدی در شدت فلبیت دخالت دارد .
۱٫Kawaja
بنابراین می توان با متسع نگه داشتن رگ و حفظ آن توسط پماد نیتروگلیسیرین همچنین استفاده از پماد ضد التهاب کلوبتازول و قوع آن را کاهش داد[۳۳].در تحقیقی که مالاچ و همکاران طی ۸ سال اجرا کردند نشان دادند که با بهره گرفتن از مراقبت های پرستاری در نگهداری کاتتر ها در طی ۷۲ ساعت , میزان این علائم را از ۶/۱۲ به ۶/۲ درصد کاهش دادند[۸۲].
در تحقیق وود و همکاران که با هدف امتحان دو روش ایمن کاتتریزاسیون صورت گرفت نشان داد گروهی که از پانسمان استفاده کرده اند، یک کاهش ۴۵ درصدی را در عوارض کاتتریزاسیون نظیر عفونت و فلبیت نسبت به گروه نوار چسب خالی نشان داد [۳۸]. در مطالعه ما نیز علاوه بر استفاده از پماد نیتروگلیسیرین و پماد کلوبتازول از گاز استریل جهت پانسمان در دو گروه مداخله استفاده شد که احتمالا کمک شایانی در کاهش بروز فلبیت در دو گروه مداخله نسبت به گروه کنترل کرده باشد.
۵-۲٫کاربرد نتایج در حرفه پرستاری:
کاربرد در بالین :
با توجه به نتیجه پژوهش مبنی بر تاثیر مثبت استفاده از پماد کلوبتازول و پماد نیتروگلیسیرین بر پیشگیری از فلبیت ناشی از آنژیوکت توصیه می شود که، از داروهای کلوبتازول و نیتروگلیسیرین جهت پیشگیری از بروز فلبیت در بیمارانی که نیاز به استفاده طولانی مدت از آنژیوکت دارند، استفاده شود.
کاربرد در آموزش:
با توجه به اینکه ایجاد راه وریدی را می توان جزء اولین اقدامات در مواجه با اکثر بیماران بیان نمود و با توجه به نتایج این پژوهش توصیه می شود، در کلاس های درس رشته پرستاری و سایر رشته های مرتبط با درمان، در ارتباط با عوارض ناشی از برقراری راه وریدی بحث بیشتری بر قرار شود، تا با ورود دانشجویان به عرصه درمان، با انجام اقدامات اندک و کم هزینه بتوانند تا حد امکان از وقوع این عوارض پیشگیری کنند.
۵-۳٫پیشنهادات برای تحقیقات آینده:
در راستای نتایج به دست آمده پژوهش مبنی بر تاثیر مثبت استفاده از داروهای کلوبتازول و نیتروگلیسیرین بر پیشگیری از فلبیت ناشی از آنژیوکت، پیشنهاد می شود که در پژوهشهای آینده موارد زیر مورد بررسی قرار گیرد:
- این پژوهش در حجم نمونه بیشتر، با بهره گرفتن از هر دو جنس ودر سایر بخش های بیمارستانتکرار شود.
- با توجه به طوالانی اثر بودن کلوبتازول پیشنهاد میگردد برای مثال از ۳۶ ساعت بعد اثر آن سنجیده شود یا در بخش مراقبتهای وِیژه که بیماران به مدت طوالانی تر بستری هستند انجام شود.
- بررسی تاثیر داروهای پیشگیری کننده از فلبیت در بیمارانی که داروهای مسبب فلبیت دریافت می کنند.
- مقایسه تاثیر داروهای پیشگیری کننده از فلبیت با سایر روش های پیشگیری از فلبیت .
فهرست منابع
